Ligoninių naudojami dirbtinio intelekto (DI) įrankiai per dvejus metus lėmė papildomas 942 mln. JAV dolerių sveikatos priežiūros išlaidas. Draudikų teigimu, ši technologija tampa ginklu sudėtinguose ginčuose dėl apmokėjimo, kur algoritmai kovoja prieš algoritmus, o sąskaitos auga be realaus gydymo pokyčio.
Milijoninė sąskaita už „popierinį“ sudėtingumą
Nors įtampa tarp ligoninių ir draudimo bendrovių dėl gydymo metodų bei jų apmokėjimo trunka dešimtmečius, naujausia analizė rodo, kad DI šią trintį pavertė brangiu technologiniu ginklavimusi. „Blue Cross Blue Shield Association“ (BCBSA) atliktas tyrimas atskleidė, kad 2024 ir 2025 metais ligoninių pasitelkti DI įrankiai, skirti draudimo paraiškų teikimui, išpūtė sistemos išlaidas beveik milijardu dolerių.
Pagrindinis šio augimo variklis – staigus pacientų, kurių būklė dokumentuose įvardijama kaip „sudėtinga“, skaičiaus šuolis. Pasitelkusios DI, gydymo įstaigos kur kas detaliau fiksuoja papildomas diagnozes, pavyzdžiui, anemiją ar mažą natrio kiekį kraujyje, kurios anksčiau galėjo likti paraštėse. BCBSA duomenimis, pridėjus tokią antrinę diagnozę, ligoninei už tą patį atvejį vidutiniškai sumokama beveik 12 000 JAV dolerių daugiau.
Tačiau draudikai pabrėžia esminį mechanizmo lūžį: medicininiai kodai rodo sunkesnes ligas, bet nėra jokių įrodymų, kad pacientams suteiktas gydymas būtų tapęs intensyvesnis. Tai sukuria situaciją, kurioje technologija naudojama ne klinikiniam efektyvumui, o pajamų optimizavimui. Kai algoritmai randa kiekvieną įmanomą apmokestinamą detalę, draudikams tampa vis sunkiau sužiūrėti, ar šie reikalavimai pagrįsti realiais veiksmais palatose.
Algoritmų kova prieš algoritmus
Draudimo bendrovės praneša apie milžinišką apeliacijų srautą, kuriame jau matomi didžiųjų kalbos modelių (LLM) „pirštų atspaudai“. Tai reiškia, kad abi pusės – tiek sąskaitas teikiančios ligoninės, tiek jas tikrinantys draudikai – pradeda pasikliauti automatizuotomis sistemomis. Jei ligoninė naudoja DI, kad maksimaliai padidintų sąskaitą, draudikas naudoja savo algoritmus, kad tą sąskaitą atmestų arba vėlintų mokėjimą.
Ši tendencija kelia nerimą net patiems technologijų kūrėjams. DI startuolio „Abridge“ įkūrėjas Shiv Rao pripažino, kad toks procesas gali nuvesti į distopinę ateitį, kurioje robotai kovoja prieš robotus, o agentai – prieš agentus. Užuot mažinęs administracinę naštą, DI ją tiesiog perkelia į kitą lygmenį, kur ištisi duomenų centrai gali būti užimti vien tik šių automatizuotų ginčų apdorojimu.
Kai paslaugų kainos pučiamos dėl technologinio ginklavimosi, centrinio banko kelias į pigesnius pinigus ir infliacijos suvaldymą tampa ilgesnis. Sveikatos apsaugos sektoriuje DI kol kas veikia ne kaip pagalbininkas gydytojui, o kaip įrankis laimėti finansines derybas. „The New York Times“ pastebi, kad DI naudojimas abiejose pusėse situaciją tik blogina, nes kiekviena pusė bando automatizuoti savo argumentus, o tai galiausiai nugula į galutinę paslaugų kainą.
Kas laukia pacientų ir biudžetų
Šeimai toks fonas dažniausiai pasirodo ne per tiesioginį DI įrankių matymą, o per augančias draudimo įmokas. Kai sistema tampa brangesnė dėl „popierinio“ sudėtingumo, galutines sąnaudas vis tiek padengia vartotojas arba mokesčių mokėtojas. Nors DI teoriškai galėtų padėti geriau dokumentuoti paciento būklę ir išvengti klaidų, kol kas matomas priešingas efektas – didėjantis finansinis triukšmas.
Ekspertai, tokie kaip Reed Abelson, pabrėžia, kad finansinės paskatos tiesiogiai veikia tai, kaip teikiama priežiūra. Jei ligoninėms labiau apsimoka investuoti į geresnį kodavimo algoritmą nei į naują diagnostikos įrangą, sistemos prioritetai išsikraipo. Čia esmė: technologija, turėjusi taupyti laiką, kol kas tik didina trintį tarp institucijų.
Per artimiausius metus svarbiausias testas bus tai, ar reguliuotojai sugebės nubrėžti ribas DI naudojimui sąskaitų faktūrų išrašymo procese. Toliau daug pasakys tai, kaip draudikai reaguos į masinį LLM sugeneruotų apeliacijų srautą. Jei nebus rasta pusiausvyra, „botų karai“ gali tapti nuolatiniu sveikatos apsaugos sistemos palydovu, kur paciento sveikata liks antrame plane po algoritmų sugeneruotų ataskaitų. Spaudimas lieka, o technologinis progresas šiuo atveju kol kas reiškia ne pigesnę, o tiesiog sudėtingiau apmokestinamą mediciną.
